Simulacijski center ECMO v Medisu

Februarja, marca, maja in junija letos je Medis gostil štiri dvodnevne delavnice simulacijskega tima ECMO, ki je zdravstvenemu osebju iz enot intenzivne terapije predstavil metodo zunajtelesne membranske oksigenacije – ECMO.

Prvi dan so udeleženci spoznavali teoretične osnove metode ECMO in rokovanje z aparatom Cardiohelp, naslednji dan pa je potekalo praktično simulacijsko učenje po različnih kliničnih scenarijih. Izvedba izobraževanja je bila za Medis resnično velik izziv, saj smo morali kot gostitelj štirih izobraževalnih srečanj v sodelovanju s Kliničnim oddelkom za intenzivno interno medicino UKC Ljubljana postaviti simulacijski center z nadzorno sobo, kjer so lahko udeleženci spoznavali in preizkušali uporabo metode ECMO s praktično inovativno simulacijo različnih kliničnih scenarijev.

Izobraževalne delavnice na visoki profesionalni ravni so udeležence opremile z novimi znanji in veščinami ter jim vlile potrebno samozavest za uporabo metode ECMO v njihovi internistični praksi. Medis pa se je še enkrat izkazal ne le kot vodilni zastopnik medicinskih naprav, temveč tudi kot zanesljiv partner pri izvedbi prepotrebnih izobraževanj zdravstvenega osebja ter glasnik entuziazma in timskega dela, ki podobne izobraževalne delavnice z mednarodno udeležbo načrtuje tudi v prihodnje.

O metodi ECMO ter slovenski simulacijski inovaciji smo se pogovarjali s prim. doc. dr. Vojko Gorjup, dr. med., namestnico predstojnika Kliničnega oddelka za intenzivno interno medicino UKC Ljubljana.

Kaj je ECMO?

ECMO je standardna tehnologija zunajtelesnega obvoda, ki je bila primarno uporabljena pri operacijah na odprtem srcu, zagotavlja cirkulatorno podporo z ustvarjanjem kontinuiranega, nepulzativnega minutnega volumna in hkrati tudi respiratorno podporo z zunajtelesno oksigenacijo. Začetki uporabe zunajtelesne membranske oksigenacije segajo v šestdeseta leta prejšnjega stoletja, ko so sistem pričeli uporabljati kot premostitev pri operacijah na odprtem srcu. Pozneje se je njegova uporaba razširila tudi v pooperativno zdravljenje in v zdravljenje dihalnih odpovedi, ki jih ni bilo mogoče obvladati s standardnimi ukrepi.

Študije v tistem času niso pokazale izboljšanja preživetja ob uporabi ECMO pri odraslih bolnikih, tako da se je njegova uporabnost uveljavila predvsem pri zdravljenju dihalne odpovedi novorojenčkov in otrok. Novejše študije pa ob izboljšanih materialih, tehnologiji, predvsem pa načinih zdravljenja v zadnjem času kažejo ugodne rezultate tudi pri odraslih.

Metoda ECMO se je ponovno uveljavila s povečanim številom bolnikov z dihalno odpovedjo ob pojavu pandemske gripe. Če ima bolnik torej zastoj srca, če mu odpovedo pljuča ali če odpove oboje, lahko kri s pomočjo aparature speljemo iz telesa, krvi dodajamo kisik in jo potem vračamo v telo. S tem vzdržujemo življenje.

Kako deluje sistem ECMO?

Sestavna dela sistema ECMO sta črpalka, ki poganja kri skozi sistem mimo bolnikovega krvnega obtoka, in oksigenator, v katerem poteka izmenjava plinov. Pristop v bolnikov krvni obtok in vračanje krvi omogočajo kanile, ki jih vstavimo kirurško ali perkutano prek večjih perifernih žil.

Kako je nastal vaš simulacijski tim?

ECMO je izjemno zahtevna metoda zdravljenja, ki je primerna za majhno skupino življenjsko ogroženih bolnikov, katerih možnost preživetja je manjša od 20 odstotkov. Center, ki obvladuje vse oblike uporabe te tehnologije in ima vključen tudi transport bolnikov na ECMO, tak je tudi naš center, mora imeti redna izobraževanja po mednarodnih kriterijih. Izobraževanj morajo biti dvakrat na leto deležni zdravniki in diplomirane medicinske sestre, torej vsi, ki so vključeni v delo z bolniki v intenzivni interni medicini. Po končanem izobraževanju morajo opraviti tudi izpit.

Vsi člani simulacijskega tima smo se o metodi ECMO izobraževali v tujini, vendar smo dobili občutek, da ta izobraževanja ne zagotavljajo dovolj praktičnih izkušenj za rokovanje z aparatom in bolnikom. Občasno smo tam seveda videli tudi kakšnega bolnika, toda neposredne uporabe metode ECMO je bilo malo. Zato smo na našem oddelku oblikovali lasten način simulacijskega izobraževanja, ki ga izvaja simulacijski tim, v katerega smo vključeni štirje zdravniki in štiri diplomirane medicinske sestre.

To izobraževanje poteka na treh ravneh. Osnovna raven je namenjena zdravstvenemu osebju, ki z ECMO še nima izkušenj. To je predvsem teoretično izobraževanje, z nekaj tehničnimi informacijami o delovanju in rokovanju z aparatom. Drugi izobraževalni modul je manj teoretičen in bistveno bolj praktičen, s predstavitvijo različnih možnih zapletov, kot je denimo okvara aparata, ki bi lahko pomenila smrt bolnika. Zdravstveno osebje mora v takih primerih prepoznati zaplet in se nanj ustrezno odzvati. Zato so ti treningi izjemno pomembni. Tretja stopnja izobraževanja pa je povsem praktična. Oblikujemo tim dveh zdravnikov in dveh medicinskih sester, ki dobijo simulacijo resničnega bolnika in kliničnega scenarija, ki ga morajo kot tim preigrati, sprejeti konkretne odločitve in pravilno odreagirati. 

To inovativno izobraževanje ste oblikovali v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, česa podobnega, kot pravite, v tujini ne poznajo.  

Res je, to je naša inovacija. Do sedaj sem bila na različnih izobraževanjih in v glavnem so bila vsa bolj ali manj teoretična. Čeprav so bili to veliki medicinski centri, denimo v Parizu, ali Karolinska v Stockholmu. Izobraževanje na Karolinski je sicer trajalo štiri dni in smo pridobili ogromno teoretičnega znanja, tudi nekaj »hands on«, toda še vedno ne veliko. Tako je ta simulacijska delavnica res naša inovacija. Ne poznam primera, da bi izobraževanje za ECMO vključevalo toliko simulacij, kolikor jih imamo pri nas.

Letos mineva deset let od uvedba metode ECMO na vašem oddelku. Kako se je metoda obnesla v praksi?

Res je, letos obeležujemo že 10. obletnico. Seveda smo vsi zelo ponosni. Na začetku, ko smo uvajali ECMO, je bil na oddelku hud upor. Bolniki so prihajali, delati je bilo treba kot vedno po principu »znaš, ne znaš, delaj«. Pogosto je tako. In iz tega so se razvila naša izobraževanja. Medicinske sestre so rekle: »Tega ne bomo delale, če ne znamo«. Kar je bilo res.

Tako smo pred štirimi ali petimi leti začeli s prepotrebnim rednim izobraževanjem. Najprej je bilo to le teoretično izobraževanje, da so sodelavci spoznali, kaj metoda sploh omogoča in kako, in pridobili so veliko dodatnih znanj. Potem smo si pa rekli, kaj če bi oblikovali simulacijski center. A zapletov ni manjkalo, simulacije nismo mogli narediti, saj nismo imeli denarja, da bi nabavili te ogromne sisteme.

S kolegico sva potem pripravili načrt, kaj potrebujemo, kako bi te simulacije sploh potekale, drug kolega je to računalniško domislil, v glavnem smo res čisto ves program pripravili sami. Tudi pri lutki, zdaj če odlepite zgornji del, vidite, da je pripravljena tako, da lahko nabadamo žilo. Kolega je naredil model, v katerega je vstavil dve cevi, ki ponazarjata žili, in ti »žili« lahko nadzorujemo tudi z ultrazvokom, da si lahko udeleženci pogledajo in nabodejo žilo.

Verjetno obstajajo standardni modeli, ki so pripravljeni za take simulacije. A naš »model« smo zasnovali sami in nam omogoča preigravanje vseh mogočih scenarijev, ki se lahko zgodijo ob obravnavi bolnika na ECMO.

To inovativno praktično simulacijo različnih kliničnih scenarijev bolnika na ECMO ste predstavili tudi kolegom iz tujine.  

Zaenkrat smo povabili nekaj predstavnikov iz tujine, ki tržijo te aparate, in bili so čisto navdušeni. Zainteresirani so, da naredimo simulacijske delavnice za celotno vzhodno Evropo. Kako daleč je ta projekt, mi trenutno ni znano. UKC Ljubljana smo sicer zaprosili za raziskovalna sredstva, ki smo jih tudi prejeli, in tako smo lahko kupili nekaj dodatnega materiala, saj en sam komplet za simulacijo stane 2.000 evrov. Podjetje Getinge nam je za izvedbe simulacij posodil aparat, saj sta trenutno oba, ki ju imamo na oddelku, zasedena.

Letos se bomo predvidoma uradno predstavili tudi na kongresu za simulacije, sicer pa imamo precej predavanj in predstavitev dela našega simulacijskega tima tudi v republikah nekdanje skupne države. Sodelujemo s kolegi iz Bosne in Hercegovine, ki smo jim tudi pomagali, da so pri njih uvedli ECMO, predavala sem v Srbiji, na Hrvaškem, oglasili so se tudi Makedonci. Tako da sem vesela dobrega sodelovanja in prenosa znanja. 

Pri nas imamo nekje med 40 in 50 bolnikov na ECMO na leto. Največ v času sezonske gripe, ki se ji lahko pridruži še huda pljučnica, ki je bolniki brez pomoči zunajtelesne membranske oksigenacije ne bi preživeli. Zdravljenje z ECMO traja običajno teden ali dva, najdlje pa je lahko bolnik na aparatu dva meseca.

Prej ste omenili, da bolnikov, ki potrebujejo zdravljenje z ECMO, ni veliko. Danes smo videli različne simulacije, kako pa poteka resnična obravnava teh bolnikov?

Pri nas imamo nekje med 40 in 50 bolnikov na ECMO na leto. Največ v času sezonske gripe, ki se ji lahko pridruži še huda pljučnica, ki je bolniki brez pomoči zunajtelesne membranske oksigenacije ne bi preživeli. Zdravljenje z ECMO traja običajno teden ali dva, najdlje pa je lahko bolnik na aparatu dva meseca. Čez leto je teh bolnikov manj, vseeno pa se pri nas zdravijo tudi kandidati za transplantacijo pljuč, ki se jim je stanje poslabšalo. Ti bolniki odhajajo potem na Dunaj, mi pa jim pomagamo pri helikopterskem medicinskem transportu.

Zdravljenje z ECMO potrebujejo tudi srčni bolniki, ki jim srce odpove zaradi srčnega infarkta ali okužb miokarditisa, in bolniki, ki čakajo na transplantacijo srca. Tretja možnost uporabe metode ECMO je podpora pri oživljanju bolnikov, pri katerih z oživljanjem v določenem času ni mogoče vzpostaviti cirkulacije, s pomočjo priklopa na ECMO lahko bolnik v nekaterih primerih preživi čas, dokler se mu ne povrne srčna aktivnost.

Kateri pa so najpogostejši zapleti te invazivne metode zdravljenja?  

Najpogostejše zaplete hitro prepoznamo in jih je mogoče z nekaterimi manevri na aparatu odpraviti. Najtežje je, če na membrani, ki zagotavlja izmenjavo kisika, nastajajo strdki. Ravno pred kratkim pa nam je recimo povsem nepričakovano prenehal delati aparat. V takem primeru potrebuješ vedno nadomestnega. Torej vsak bolnik potrebuje dejansko dva aparata, saj sicer v primeru okvare aparata za zunajtelesno membransko oksigenacijo, ki nadomešča delovanje srca in pljuč, bolnik umre.

Kako dolgo običajno traja, da s tem interventnim posegom priklopa na ECMO stabilizirate bolnika?

To gre zdaj že zelo hitro. Priprava aparata na bolnika traja 10 minut, potem pa potrebujemo še 15 minut za vstavljanje kanil. Naša specifika je, da delamo vse sami. Od trenutka, ko pride bolnik, ki potrebuje ECMO, vstavljanja kanil, priprave aparatov, vodenja bolnika, vse postorimo sami. Povsod v tujini, kjer sem bila na izobraževanjih, imajo kirurge, ki bolniku vstavljajo kanile, perfuzioniste, ki predhodno pripravijo aparat za zunajtelesni obvod, pri nas pa vse to opravimo sami.

UKC Ljubljana ima edini center za zdravljenje z metodo ECMO v Sloveniji. 

S pridobivanjem izkušenj in dodatnega znanja zunajtelesno podporno zdravljenje vse bolj postaja del vsakdanje intenzivne obravnave odraslih bolnikov, vendar je glede na invazivnost metode, možne zaplete in zahtevnost vodenja takšnih bolnikov tovrstno zdravljenje omejeno na izkušen center z možnostjo ustreznega spremljanja in hitrih intervencij, če se pojavijo zapleti. Takšna so tudi priporočila mednarodnega združenja za zunajtelesno življenjsko podporo ELSO in takšen center imamo v Ljubljani. V Sloveniji metode zaenkrat Ministrstvo za zdravje in ZZZS ne priznata in ne plačata.